本年10月12日华榕大厦7楼C之火警事件，消防局成立三人调查小组，对事件作出全面调查、检讨及建议。 调查小组透过向现场人员、紧急车辆维修专家以及事件相关的人员对事件进行了客观听证，并要求相关部门提供报告以及进行了实地考察等各项调查措施。 - 事件简述 -
於2004年10月12日凌晨，消防局接报发生一宗伤人事件，但由於地址报告有误，以致救援车辆三次出动，经多番转折，最后於04:58消防局才能确定正确的案发位置，获知殷皇子大马路29号华榕大厦7楼，现场有人受伤，於是，本局立即派出火警之车辆，於05:04到达现场，并发现凶徒持刀胁持人质及企图燃爆石油气，故未能与警方即时进入屋内救人，而需进行现场谈判。 其后，於05:15本局人员发现屋内传出有人纵火的迹象，在情势危急的情况下，决定破门入屋，而期间凶徒曾以菜刀袭击消防人员及利用物件顶着大门，企图阻止消防人员入屋拯救，本局人员除即时疏散大量的居民外，还即时展开了救人救火的紧急工作部署。 在是次事件中，本局人员虽然成功强行入屋，但在灭火救人的过程中，曾出现大厦消防系统的不能供水的问题，但最后仍顺利救出了4名伤者。另一方面，於05:26本局人员立刻升起云梯尝试进行拯救，不料期间梯车失灵，指挥官立刻命令启动增援机制，而增援车辆於05:35到达。然而就在准备的阶段时刻，出现操作安全讯号，需要将梯车的操作调整，由於已获悉屋内人仕已被救出，同时在窗口的两名人仕已於05:28安全自行到达平台，因此有关梯车人员转为协助灭火行动。 - 事件分析 -
调查小组就有关事件在收集多方面的资料后，对是次云梯车事故作全方位的分析，并就指挥及灭火拯救工作的执行，车辆失灵是否存在管理、维修保养、检测责任及司机对车辆操作等进行分析。事发后，消防局已即时进行消防局内部车辆检测，同时於本年10月27日安排德国原厂工程师对车辆进行了全面检测，发现於拯救过程中出现故障的云梯车的继电器失效，而据表示，电子零件有别於机械部件，其失效难以单凭表面检查可以检测得到。另外对於事件中增援车辆出现操作的安全讯号，但经其检测后，亦未发现车辆有故障，於11月23日，德国原厰工程师对有关车辆再次检测，也并没有再发现任何问题。此外，本局亦於10月28日派出车辆到火警现场作案情重组，综合各方面的调查分析及专家意见后，认为在指挥官及人员的沟通方面以及对於涉及刑事案件的特殊处理情况方面仍有研究及检讨改善的空间。於华榕事件后本局亦即时检测所有紧急车辆，亦派员到香港交流及汲取学习紧急车辆的维修与保养管理制度。 除此之外，小组认为是次事件显示本局在维修及保养制度方面亦存有不完善的地方。而小组亦对本局的指挥、培训及拯救资源等方面进行全方位的检讨，目的是希望透过建议，改善前线装备及提高各级人员的专业水平，以避免同类事件的再次发生及确保市民的生命及财产的安全。 - 改善建议 - 经调查小组对事件进行详细分析后，就本局现时的拯救工作进行了全面检讨，并作出如下改善建议： 一、 紧急车辆维修保养：
a. 对现有紧急车辆的检测及维修机制作定期检讨，以针对性及有效性地作出改善，并制定完善有关检测、维修的机制。
b. 研究简化车辆维修保养的行政手续。
c. 研究改善现有之车辆维修保养合同，以确保检测质量。
d. 加强人员对车辆的保养培训及监察。 二、 人员培训：
a. 有需要加强培训消防局人员及指挥官对特殊情况，尤其是对刑事案件以至杀人纵火等复杂事件之应变及危机管理能力，并制定相关工作指引。 b. 针对现时紧急车辆驾驶员的培训计划，完善轻型车辆至特别车辆（如云梯车、钢梯车）的永久性培训及考核指引。
c. 针对火警发生率下调，须加强消防人员的灭火能力，并充分利用现有的真火训练基地，以提高消防官及消防人员的指挥和专业灭火技术。 三、 设备改善
a. 小组亦建议对现时消防局火警出勤车队作系统分析及研究，并考虑引入平台水泵车的可能性。
b. 结合澳门路窄及路面的承受能力等客观不利因素作综合评估及分析购买更高及更先进的云梯车的可能。
c. 对现时前线紧急车辆的备用车辆作评估，以考虑增加备用车辆作训练及替换坏车情况。 四、 防火监察
a. 针对事件中大厦消防系统的失修情况，建议向已成立之修改《防火安全规章》工作小组提出对大厦防火巡查、消防系统保养及监察工作等内容作出修改。 b.加强物业管理的防火及责任宣传，以保障大厦居民的生命及财产安全。 五、建议成立三个独立小组长期工作，分别对涉及刑事的紧急救援行动、维修保养制度及更换更先进的云梯车的可行性，三方面作长期的跟进及监察，以完善紧急事故的救援机制。 澳门特别行政区消防局，二零零四年十二月十六日
