本年10月12日華榕大廈7樓C之火警事件，消防局成立三人調查小組，對事件作出全面調查、檢討及建議。 調查小組透過向現場人員、緊急車輛維修專家以及事件相關的人員對事件進行了客觀聽証，並要求相關部門提供報告以及進行了實地考察等各項調查措施。 - 事件簡述 -
於2004年10月12日凌晨，消防局接報發生一宗傷人事件，但由於地址報告有誤，以致救援車輛三次出動，經多番轉折，最後於04:58消防局才能確定正確的案發位置，獲知殷皇子大馬路29號華榕大廈7樓，現場有人受傷，於是，本局立即派出火警之車輛，於05:04到達現場，並發現兇徒持刀脅持人質及企圖燃爆石油氣，故未能與警方即時進入屋內救人，而需進行現場談判。 其後，於05:15本局人員發現屋內傳出有人縱火的跡象，在情勢危急的情況下，決定破門入屋，而期間兇徒曾以菜刀襲擊消防人員及利用物件頂着大門，企圖阻止消防人員入屋拯救，本局人員除即時疏散大量的居民外，還即時展開了救人救火的緊急工作部署。 在是次事件中，本局人員雖然成功強行入屋，但在滅火救人的過程中，曾出現大廈消防系統的不能供水的問題，但最後仍順利救出了4名傷者。另一方面，於05:26本局人員立刻昇起雲梯嘗試進行拯救，不料期間梯車失靈，指揮官立刻命令啟動增援機制，而增援車輛於05:35到達。然而就在準備的階段時刻，出現操作安全訊號，需要將梯車的操作調整，由於已獲悉屋內人仕已被救出，同時在窗口的兩名人仕已於05:28安全自行到達平台，因此有關梯車人員轉為協助滅火行動。 - 事件分析 -
調查小組就有關事件在收集多方面的資料後，對是次雲梯車事故作全方位的分析，並就指揮及滅火拯救工作的執行，車輛失靈是否存在管理、維修保養、檢測責任及司機對車輛操作等進行分析。事發後，消防局已即時進行消防局內部車輛檢測，同時於本年10月27日安排德國原廠工程師對車輛進行了全面檢測，發現於拯救過程中出現故障的雲梯車的繼電器失效，而據表示，電子零件有別於機械部件，其失效難以單憑表面檢查可以檢測得到。另外對於事件中增援車輛出現操作的安全訊號，但經其檢測後，亦未發現車輛有故障，於11月23日，德國原厰工程師對有關車輛再次檢測，也並沒有再發現任何問題。此外，本局亦於10月28日派出車輛到火警現場作案情重組，綜合各方面的調查分析及專家意見後，認為在指揮官及人員的溝通方面以及對於涉及刑事案件的特殊處理情況方面仍有研究及檢討改善的空間。於華榕事件後本局亦即時檢測所有緊急車輛，亦派員到香港交流及汲取學習緊急車輛的維修與保養管理制度。 除此之外，小組認為是次事件顯示本局在維修及保養制度方面亦存有不完善的地方。而小組亦對本局的指揮、培訓及拯救資源等方面進行全方位的檢討，目的是希望透過建議，改善前線裝備及提高各級人員的專業水平，以避免同類事件的再次發生及確保市民的生命及財產的安全。 - 改善建議 - 經調查小組對事件進行詳細分析後，就本局現時的拯救工作進行了全面檢討，並作出如下改善建議： 一、 緊急車輛維修保養：
a. 對現有緊急車輛的檢測及維修機制作定期檢討，以針對性及有效性地作出改善，並制定完善有關檢測、維修的機制。
b. 研究簡化車輛維修保養的行政手續。
c. 研究改善現有之車輛維修保養合同，以確保檢測質量。
d. 加強人員對車輛的保養培訓及監察。 二、 人員培訓：
a. 有需要加強培訓消防局人員及指揮官對特殊情況，尤其是對刑事案件以至殺人縱火等複雜事件之應變及危機管理能力，並制定相關工作指引。 b. 針對現時緊急車輛駕駛員的培訓計劃，完善輕型車輛至特別車輛（如雲梯車、鋼梯車）的永久性培訓及考核指引。
c. 針對火警發生率下調，須加強消防人員的滅火能力，並充分利用現有的真火訓練基地，以提高消防官及消防人員的指揮和專業滅火技術。 三、 設備改善
a. 小組亦建議對現時消防局火警出勤車隊作系統分析及研究，並考慮引入平台水泵車的可能性。
b. 結合澳門路窄及路面的承受能力等客觀不利因素作綜合評估及分析購買更高及更先進的雲梯車的可能。
c. 對現時前線緊急車輛的備用車輛作評估，以考慮增加備用車輛作訓練及替換壞車情況。 四、 防火監察
a. 針對事件中大廈消防系統的失修情況，建議向已成立之修改《防火安全規章》工作小組提出對大廈防火巡查、消防系統保養及監察工作等內容作出修改。 b.加強物業管理的防火及責任宣傳，以保障大廈居民的生命及財產安全。 五、建議成立三個獨立小組長期工作，分別對涉及刑事的緊急救援行動、維修保養制度及更換更先進的雲梯車的可行性，三方面作長期的跟進及監察，以完善緊急事故的救援機制。 澳門特別行政區消防局，二零零四年十二月十六日
